Secondo le più recenti stime della SIN (Società Italiana di Neonatologia), ogni anno quasi 300.000 donne nel mondo perdono la vita a causa di una gravidanza o di un parto. Oltre 2 milioni di neonati muoiono nel primo mese e circa 2 milioni nascono già morti. Si tratta, in media, di una morte evitabile ogni 7 secondi.

Sebbene questi numeri riguardino soprattutto i paesi a basso reddito, la qualità dell’assistenza perinatale è un indicatore cruciale della sicurezza e dell’equità anche nei sistemi sanitari ad alto sviluppo. In questo contesto si inserisce una riflessione imprescindibile sulla cardiotocografia (CTG), una metodica diffusamente impiegata nella sorveglianza del benessere fetale, ma non esente da rischi e fraintendimenti.

La CTG è infatti gravata da un’alta incidenza di falsi positivi, che possono condurre a interventi inutili e a contenziosi medico-legali. Per un utilizzo corretto, è essenziale: una solida conoscenza della fisiopatologia della frequenza cardiaca fetale e l a consapevolezza che la CTG deve essere riservata a situazioni di rischio ipossico e non utilizzata in modo indiscriminato.

Il corso “Sorveglianza cardiotocografica in gravidanza e in travaglio”, tenutosi il 9 maggio 2025 presso l’Arnas Civico di Palermo, si è proposto di chiarire proprio questi aspetti: differenze interpretative tra gravidanza e travaglio, indicazioni appropriate al monitoraggio, strategie conservative per la gestione del tracciato indeterminato, e infine, errori più frequenti con ricadute medico-legali, promuovendo un approccio responsabile e non difensivo.

Attraverso il contributo di esperti provenienti da tutta Italia, l’incontro ha favorito un confronto interattivo basato su casi clinici reali, mettendo al centro l’integrazione tra competenza tecnica e sensibilità etica, in un’ottica multidisciplinare.

Una metodica fondamentale ma fraintesa

“La cardiotocografia oggi è ovunque, ma pochi sanno davvero leggerla. È come avere tra le mani uno strumento sofisticatissimo, uno stetoscopio elettronico di altissima precisione, e usarlo per misurare la febbre. Il risultato? Un impiego improprio, spesso più rassicurante per il personale sanitario che realmente utile alla donna. E il rischio, in questi casi, è quello di sbagliare diagnosi, o peggio, prendere decisioni affrettate che possono incidere sull’andamento di una gravidanza del tutto fisiologica. Quello che troppo spesso manca – e non solo nei reparti, ma anche nella formazione universitaria e nei corsi di aggiornamento, è una vera educazione all’interpretazione del tracciato.”, osserva Antonio Maiorana, direttore dell’UOC di Ostetricia e Ginecologia dell’Arnas.

“Quello che troppo spesso manca, e non solo nei reparti, ma anche nella formazione universitaria e nei corsi di aggiornamento, è una vera educazione all’interpretazione del tracciato – prosegue -. Si impara per imitazione, si guarda cosa fa il collega, si applica la tecnica senza una reale comprensione del razionale clinico. Invece servono studio, confronto, aggiornamento costante. È proprio questo che abbiamo cercato di fare con i nostri incontri formativi: non solo insegnare come si esegue una CTG, ma anche e soprattutto quando farla, come leggerla e che decisioni trarne“.

Uno strumento utile, non infallibile

“La CTG è uno strumento prezioso, ma va utilizzato con criterio – spiega – . È indicata in situazioni ben precise: quando c’è una gravidanza con rischio ipossico documentato, come nei casi di restrizione di crescita fetale, ipertensione o diabete gestazionale; quando la donna riferisce una riduzione dei movimenti del bambino; o ancora, durante il travaglio attivo, soprattutto in presenza di anomalie cliniche o in caso di induzione del parto. E naturalmente, in tutte quelle condizioni ostetriche complesse che richiedono un monitoraggio continuo e decisioni tempestive. In questi contesti, la CTG può fare la differenza, aiutando a prevenire situazioni critiche e guidando l’équipe verso scelte tempestive e sicure”.

“Il problema nasce quando si ricorre alla CTG in modo automatico, quasi difensivo, anche in assenza di indicazioni reali  – sottolinea Maiorana –. È uno degli errori più comuni: attaccare la donna al monitor per sentirsi tranquilli, senza chiedersi se quel tracciato sia davvero necessario. Ma è un’illusione. Se non si conosce a fondo la fisiologia materno-fetale, se non si è in grado di distinguere tra un pattern normale e uno patologico, il rischio è di farsi trarre in inganno dal tracciato. Con la conseguenza di avviare interventi non necessari, come un taglio cesareo per un falso allarme. La verità è che la CTG, se usata senza consapevolezza, può trasformarsi da risorsa a ostacolo. Non è un’arma contro il contenzioso medico-legale, come qualcuno erroneamente crede. Anzi: usata male, può diventare un boomerang. La vera sicurezza non sta nel controllo continuo e indiscriminato, ma in un’osservazione clinica attenta, in un monitoraggio mirato, nella capacità di leggere ogni segnale all’interno del quadro complessivo della gravidanza”.

Luci e ombre della disciplina

“Questo perché la responsabilità degli ostetrici è immensa in una disciplina considerata povera – rimarca con schiettezza Antonio Ragusa, presidente del Comitato Etico UGOIO -. Non ci sono investimenti reali nel progresso tecnico-scientifico, né in Italia né altrove. È un ambito che non genera profitto, e quindi non attrae fondi, né pubblici né privati. Basta guardare la differenza con la procreazione medicalmente assistita: lì ci sono risorse, strutture, ricerca, tecnologia. Ci sono cliniche dove lavorano centinaia di persone per portare avanti il concetto di estragestazione, cioè la possibilità di completare la gravidanza fuori dal corpo della donna. Nell’ostetricia clinica quotidiana, al contrario, non c’è quasi nulla. Gli studi clinici sono difficili da condurre perché nessuna compagnia vuole assicurare donne in gravidanza: è una popolazione troppo sensibile, troppo rischiosa. E i farmaci di cui abbiamo bisogno – antibiotici, antipertensivi, tocolitici – sono costosissimi da sviluppare, ma non offrono ritorni economici. Così i fondi per la ricerca vanno altrove: alla calvizie maschile, all’impotenza. E noi restiamo al margine”.

Quando la pressione condiziona le scelte

“A tutto questo si aggiunge un altro fattore: l’enorme pressione ambientale che pesa sulle nostre decisioni cliniche quotidiane – prosegue –. Se in una città muore un neonato durante il travaglio, la settimana successiva i tagli cesarei aumentano del 40%. È così. Perché la pressione esterna è fortissima: arrivano i media, gli avvocati, i giudici, ma anche i colleghi. La nostra scelta clinica non dipende mai solo da ciò che sappiamo. Dipende da cosa è successo il giorno prima nel nostro ospedale, da chi è il collega di turno, dall’ostetrica che ci affianca. È un sistema complesso, fatto di micro e macro fattori che si intersecano continuamente”.

“Ecco perché è fondamentale confrontarsi, fare briefing ogni giorno, discutere dei casi, delle complicanze, dei dilemmi – evidenzia -. Solo così possiamo colmare le ombre che, inevitabilmente, gravano sulla nostra disciplina. Le scelte che prendiamo non sono mai puramente algoritmiche. Certo, abbiamo protocolli, linee guida. Ma la verità è che decidiamo in condizioni di volatilità, spesso sotto pressione, in tempi rapidi. E decidiamo con la nostra storia emotiva, più che con la logica. Per questo servono due cose: consapevolezza situazionale – cioè la capacità di essere presenti, davvero, nel qui e ora – e condivisione. Perché è sempre meglio decidere insieme a qualcuno meno brillante che da soli, convinti di essere infallibili”.

Il contenzioso si vince (o si perde) in reparto

“Il rischio medico-legale nasce più dalla gestione che dalla scelta clinica. Le carenze principali riguardano la comunicazione tra operatori e la documentazione – spiega Alessandro Svelato, professore associato all’Università Magna Græcia di Catanzaro -. È una questione complessa. Spesso si analizzano le decisioni cliniche solo a posteriori, quando ormai l’evento critico si è già verificato. Comprendere in anticipo quali saranno i punti critici non è semplice. Tuttavia, esistono dinamiche ricorrenti che continuano a compromettere non solo l’esito clinico, ma anche quello giuridico”.

“Uno degli errori più comuni riguarda la mancanza di comunicazione tra operatori sanitari – aggiunge -. È stato dimostrato che molti incidenti si verificano a causa di passaggi di consegne inadeguati o per l’assenza di una reale condivisione nelle decisioni cliniche. In ambienti complessi come quello ostetrico, dove intervengono più figure professionali, la frammentazione dell’informazione può diventare un fattore di rischio concreto. Un altro punto critico è la scarsa cura nella documentazione clinica. Ancora oggi molti professionisti sono reticenti a scrivere in modo completo in cartella. Temono che ogni parola possa essere fraintesa o usata in un’aula di tribunale. In realtà, è l’esatto contrario: una buona documentazione è una forma di tutela, sia per il paziente che per il professionista. Serve a spiegare le scelte fatte, a contestualizzarle, a renderle tracciabili”.

“È proprio su questi aspetti che bisogna intervenire. La prevenzione si fa con la formazione continua, come in occasioni come questa giornata, pensata proprio per stimolare la riflessione su ciò che possiamo migliorare. Non tutto è prevenibile, certo. Ma molte situazioni si possono affrontare meglio se si costruisce un terreno solido fatto di confronto, condivisione, consapevolezza e tracciabilità delle decisioni. Non bastano le linee guida: servono cultura clinica e responsabilità collettiva”, conclude.