In Italia l’insufficienza cardiaca coinvolge circa 1 milione di persone, con una prevalenza stimata intorno all’1,7% della popolazione generale, che supera il 10% tra gli over 70. Rappresenta una delle principali cause di ricovero negli anziani e ogni anno si registrano oltre 180.000 ricoveri per scompenso cardiaco e circa il 5% di tutte le ospedalizzazioni è legato a questa patologia. I tassi di riospedalizzazione raggiungono il 20% entro 30 giorni dalla dimissione e superano il 50% entro un anno. Si tratta quindi di una condizione cronica complessa, che pesa in modo significativo sul Servizio sanitario nazionale sia in termini clinici che economici e che richiede percorsi assistenziali continui, integrati e coordinati tra ospedale e territorio, per ridurre le riacutizzazioni e migliorare la qualità della vita dei pazienti.
Se n’è discusso nel pomeriggio del 15 aprile 2026 all’Arnas Civico di Palermo in occasione dell’incontro “Insufficienza cardiaca tra ospedale e territorio: complessità e complicità”, evento organizzato dal direttore della Uoc di Cardiologia Ignazio Maria Smecca e da Francesca Scordato, responsabile dell’ambulatorio di insufficienza cardiaca e cardiomiopatie, che ha riunito cardiologi e professionisti coinvolti nella presa in carico di questi pazienti, con l’obiettivo di mettere a fuoco i nodi ancora irrisolti e condividere possibili soluzioni organizzative e cliniche. Attraverso casi clinici e momenti di discussione multidisciplinare, i lavori hanno seguito l’intero percorso assistenziale, dalla gestione della fase acuta fino al follow up e alla presa in carico sul territorio.
Criticità e gestione dei pazienti complessi
Nel corso dei lavori è emersa con chiarezza la difficoltà di costruire una continuità assistenziale reale, soprattutto nel passaggio tra fase acuta e gestione cronica, che resta il momento più fragile per questi pazienti. Il percorso parte spesso in Terapia Intensiva Cardiologica, dove viene gestito lo scompenso acuto de novo, ma già dalla dimissione si apre una fase critica, perché il collegamento con l’ambulatorio dedicato e con i controlli successivi non sempre risulta strutturato in modo efficace. Il rischio concreto è quello di perdere il paziente lungo il percorso, con ritardi nel follow up e un aumento delle riospedalizzazioni.
Un altro nodo riguarda la gestione multidisciplinare, che sulla carta coinvolge cardiologi, infermieri, riabilitatori e territorio, ma che nella pratica fatica a tradursi in percorsi realmente integrati. Il ruolo dell’ambulatorio dedicato, della riabilitazione cardiologica e degli strumenti come il test cardiopolmonare diventa centrale per stabilizzare il paziente, così come quello dell’infermiere, chiamato a lavorare su educazione terapeutica, counselling e aderenza alle cure. Tuttavia, senza un coordinamento strutturato, questi passaggi rischiano di restare isolati.
La complessità aumenta ulteriormente nei pazienti con comorbidità, dove entrano in gioco aspetti emodinamici, aritmologici e valvolari. La gestione dello storm aritmico, l’utilizzo di device, gli interventi su base ischemica o valvolare richiedono competenze altamente specialistiche e un raccordo continuo tra ospedale e territorio, che oggi non sempre riesce a garantire tempestività e continuità. Anche il follow up strumentale, a partire dall’ecocardiogramma, rappresenta un passaggio chiave, ma spesso si scontra con tempi di accesso e organizzazione dei servizi.
Il territorio, infine, resta il punto più fragile dell’intero percorso. La gestione della stabilità clinica e il ruolo della cardiologia territoriale risultano ancora disomogenei, con difficoltà nel garantire un monitoraggio costante e nell’integrare davvero medici di medicina generale, specialisti e servizi. È proprio in questo passaggio, tra dimissione e presa in carico territoriale, che si concentrano le principali criticità del sistema e dove si gioca la possibilità di ridurre ricoveri ripetuti e migliorare la qualità della vita dei pazienti.
Verso una gestione più integrata
“Uno dei problemi più evidenti nella gestione dei pazienti riguarda ancora i piani terapeutici. Negli ultimi anni ci sono stati miglioramenti. Ma restano criticità che si traducono in rallentamenti e difficoltà, con pazienti costretti a muoversi tra più livelli assistenziali senza un percorso realmente coordinato. Dal punto di vista clinico parliamo di quadri complessi, che richiedono interventi differenziati e un monitoraggio continuo, che non può interrompersi con la dimissione”. A dichiararlo è Giovanni Raineri, cardiologo e segretario dell’Ordine dei medici di Palermo.
“Stiamo attraversando una fase di trasformazione del sistema sanitario, in cui il territorio deve progressivamente assumere un ruolo più centrale. Le case di comunità e gli ospedali di comunità rappresentano un passaggio importante. Anche se sono ancora in fase di sviluppo e devono essere messi nelle condizioni di funzionare davvero come nodi di presa in carico. Parallelamente la telemedicina può avere un ruolo determinante. Permette non solo di monitorare il paziente nel tempo, ma anche di raccogliere dati clinici in modo continuativo. Oltre a metter in condizione il professionista di valutare l’andamento della patologia e intervenire precocemente nei momenti di instabilità. Questo significa poter modificare tempestivamente le terapie, evitare il peggioramento del quadro clinico e ridurre il ricorso al ricovero. Inoltre, consente di mantenere un collegamento costante tra ospedale e territorio, migliorando la comunicazione tra i professionisti e rendendo più efficace la gestione della cronicità”, prosegue.
“Il fascicolo sanitario elettronico è uno degli strumenti chiave di questa trasformazione, perché permette di superare la frammentazione delle informazioni cliniche. Non si tratta solo di avere dati disponibili, ma di costruire una continuità reale tra i diversi livelli assistenziali. Ogni professionista deve poter conoscere storia clinica, terapie, esami e ricoveri del paziente. Se utilizzato in modo pieno e integrato con altri strumenti digitali, può migliorare l’appropriatezza delle cure. Può anche ridurre duplicazioni e rendere più efficace la presa in carico”, sottolinea.
Il contributo dell’Omceo
“In questo percorso il ruolo dell’Ordine dei medici è centrale, poiché accompagna i professionisti in una fase di cambiamento che non è solo organizzativa, ma anche culturale. La trasformazione in atto, tra sviluppo del territorio e nuovi strumenti digitali, richiede competenze nuove. Serve anche una maggiore integrazione tra i diversi livelli assistenziali. La formazione diventa quindi un elemento chiave, soprattutto sull’utilizzo della telemedicina e del fascicolo sanitario elettronico”, evidenzia. L’Ordine, inoltre, favorisce il confronto tra i professionisti. Può contribuire a diffondere una cultura della continuità assistenziale. Può promuovere modelli di collaborazione più integrati tra ospedale e territorio. Questo significa migliorare la condivisione delle informazioni e la comunicazione tra i diversi attori del sistema. L’obiettivo è costruire percorsi più coerenti per il paziente, nel rispetto dei ruoli e delle competenze”.
“C’è poi un aspetto legato alla responsabilità professionale e alla qualità delle cure. Una gestione più coordinata consente di ridurre errori, duplicazioni e inappropriatezze. Migliora anche l’efficacia complessiva del sistema. In questo senso l’Ordine può promuovere buone pratiche e sostenere i professionisti in un contesto sempre più complesso” , conclude Raineri.
