Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia autoimmune cronica che interessa circa 1 persona su 1.000 in Europa, con una netta prevalenza femminile, difatti 9 pazienti su 10 sono donne, per lo più in età fertile.

È una patologia complessa, caratterizzata da manifestazioni cliniche molto eterogenee che possono interessare numerosi organi e sistemi, spaziando da sintomi articolari e cutanei fino a coinvolgimenti più gravi, come la nefrite lupica. E proprio per la sua complessità le opzioni terapeutiche sono rimaste ferme ai corticosteroidi e agli immunosoppressori tradizionali, ma oggi la medicina ha compiuto un salto in avanti.

A guidarci in questo cambiamento è il Luca Iaccarino, professore associato di Reumatologia all’Università di Padova ed esperto di fama internazionale.

“Abbiamo dei farmaci biologici oltre che tutti gli immunosoppressori che ormai sono presenti sulla scena da decenni. Ma oggi disponiamo di nuove molecole approvate per il lupus, ed era da parecchi anni che non avevamo novità concrete. Tra questi il Belimumab e Anifrolumab che rappresentano due importanti innovazioni, già impiegate nella pratica clinica”.

Due meccanismi, una nuova strategia

Il Belimumab è un anticorpo monoclonale che inibisce il fattore di attivazione delle cellule B (BAFF), impedendone la proliferazione e la produzione di autoanticorpi. È stato il primo farmaco biologico approvato per il LES (2011 negli USA, 2017 in Europa), e recentemente ha ottenuto l’estensione d’indicazione anche per la nefrite lupica, una delle manifestazioni più gravi della malattia.

L’Anifrolumab, approvato nel 2021, agisce in modo differente: è un inibitore del recettore dell’interferone di tipo I, coinvolto nell’attivazione dell’infiammazione autoimmune. È particolarmente efficace nelle manifestazioni cutanee e articolari del lupus.

“Sono farmaci che possono essere utilizzati nei pazienti con manifestazioni articolari, cutanee, sierologiche o sierositiche – spiega -. Li usiamo con successo ed efficacia. Infatti ci permettono anche di ridurre l’impiego del cortisone, che per anni è stato indispensabile ma molto tossico”.

“L’uso inferiore del cortisone è oggi uno dei principali obiettivi terapeutici – prosegue -. Le ultime linee guida EULAR ci dicono di usarlo solo se necessario, alla dose più bassa e per il tempo più breve possibile. L’obiettivo è arrivare a sospenderlo, quando possibile”.

Cortisone e immunosoppressori: meno è meglio

Per decenni, i pazienti con lupus hanno dovuto affrontare terapie lunghe con corticosteroidi e immunosoppressori, spesso associati a effetti collaterali gravi.

“L’intossicazione dell’organismo è una delle conseguenze delle dosi elevate e prolungate di cortisone – evidenzia -. In passato non avevamo alternative, ma oggi possiamo usarne di meno grazie a questi farmaci biologici, che hanno un buon profilo di sicurezza e ci permettono di ridurre anche gli immunosoppressori. Garantiscono, così, un minor “accumulo di danno”: cioè riducono quegli effetti avversi irreversibili che si accumulano nel tempo e peggiorano la qualità di vita dei pazienti”.

Un esempio concreto è proprio la nefrite lupica, che può causare insufficienza renale e, nei casi più gravi, la necessità della dialisi.

“Belimumab è stato approvato anche per la nefrite lupica – aggiunge -. È una complicanza grave che può portare all’insufficienza d’organo. Questo farmaco protegge la funzione renale più a lungo di quanto riuscivano a fare i vecchi immunosoppressori”.

Donne e gravidanza

“Uno dei capitoli più delicati è la gestione del lupus nelle donne in età fertile – osserva Iaccarino -. Una volta la gravidanza veniva sconsigliata. Oggi le cose sono cambiate radicalmente. Non solo non è più vietata, ma dobbiamo parlarne attivamente con tutte le pazienti in età fertile. Le linee guida ci invitano a includere il tema della gravidanza già nella fase di presa in carico. Certo, la gravidanza è un momento a rischio, e il paziente va informato. Ma possiamo minimizzare questo rischio portando la malattia in remissione prima del concepimento e seguendo la paziente in modo multidisciplinare. Alcuni immunosoppressori sono ormai considerati sicuri in gravidanza, mentre i farmaci biologici, pur efficaci, non possono ancora essere usati in questa fase, quindi vanno sospesi al concepimento. Ma si sta lavorando anche su questo fronte”.

Il futuro

Dopo anni di fallimenti nella ricerca, oggi l’orizzonte terapeutico si è riaperto.

“Abbiamo vissuto un lungo periodo in cui gli studi randomizzati fallivano uno dietro l’altro – osserva – . Ora invece c’è un’inversione di tendenza. Uno dei farmaci più promettenti è il lupinutuzumab, un anti-CD20 che agisce depletando le cellule B. Ha dimostrato efficacia nella nefrite lupica in uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine lo scorso febbraio. Verosimilmente, entrerà presto nel nostro armamentario terapeutico”.

E non finisce qui.

“Ci sono anche altri farmaci che hanno raggiunto l’endpoint primario e molti altri in pipeline. Il futuro ci darà grandi soddisfazioni. Il lupus è una malattia complessa, ma oggi abbiamo più strumenti per affrontarla con fiducia. La personalizzazione della terapia, la riduzione degli effetti collaterali e l’attenzione alle esigenze delle donne, anche in gravidanza, sono i pilastri di una nuova era nella cura del lupus – conclude -. Questo è il messaggio più importante da trasmettere ai pazienti”.