Le Case della Comunità non potranno limitarsi a riunire ambulatori e professionisti nello stesso edificio. Per realizzare la riforma dell’assistenza territoriale serviranno équipe capaci di valutare insieme i bisogni delle persone, condividere le informazioni e costruire percorsi coordinati tra sanità e servizi sociali.

Agenas prova a tradurre questo principio in un modello operativo con le nuove linee di indirizzo tecniche dedicate alle équipe multiprofessionali e multidisciplinari. Il documento, pubblicato oggi, 28 luglio 2026, arriva dopo una consultazione pubblica che ha raccolto oltre 760 contributi da professionisti, enti, associazioni e cittadini. Le indicazioni non hanno valore vincolante, ma offrono una base che Regioni e aziende sanitarie dovranno adattare ai propri territori, alle caratteristiche della popolazione e alle risorse disponibili.

Il punto di partenza riguarda la crescente complessità dei bisogni di salute. Cronicità, multimorbilità, fragilità, invecchiamento e disuguaglianze sociali rendono sempre meno efficace una risposta affidata al singolo professionista. Agenas propone quindi un modello nel quale medici, infermieri, specialisti e operatori sociali non lavorano soltanto uno dopo l’altro, ma in parallelo e in modo interconnesso. La Casa della Comunità dovrebbe superare la logica della semplice successione di visite e diventare il luogo nel quale i professionisti costruiscono una risposta comune, mantenendo però un riferimento stabile per il paziente. Il lavoro in squadra può migliorare l’accesso e la presa in carico, ma senza un’organizzazione chiara rischia anche di moltiplicare gli interlocutori e indebolire la continuità assistenziale.

La squadra

Agenas distingue tra équipe di base ed équipe allargata. Questo team  di base rappresenta il nucleo stabile della Casa della Comunità e comprende il medico di assistenza primaria o il pediatra di libera scelta, l’infermiere, l’assistente sociale e una figura amministrativa. Questi professionisti costituiscono il riferimento essenziale per la presa in carico e garantiscono continuità nel rapporto con il paziente. L’assistente sociale valuta anche le condizioni familiari, economiche e abitative che possono incidere sulla salute, mentre il personale amministrativo facilita l’accesso ai servizi, sostiene la circolazione delle informazioni e contribuisce alla gestione dei percorsi.

L’équipe allargata entra invece in campo quando la persona presenta bisogni clinici, assistenziali o sociali più complessi. In questi casi al nucleo di base si aggiungono, in relazione alle necessità, specialisti, infermieri di famiglia e comunità, medici di comunità, psicologi, farmacisti del Servizio sanitario nazionale, ostetriche, dietisti, fisioterapisti e professionisti della riabilitazione, della prevenzione, della salute mentale, delle cure domiciliari e palliative. La composizione non resta quindi sempre uguale, ma cambia lungo il percorso di cura. Agenas definisce questo modello a geometria variabile, perché mantiene un nucleo stabile e coinvolge altre competenze quando il bisogno lo richiede.

Il modello non ridimensiona il ruolo del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta. Le linee confermano la loro funzione di referenti clinici per diagnosi e terapie e tutelano il rapporto fiduciario con l’assistito. Tuttavia, nei casi complessi o di lunga durata l’équipe può individuare un case manager che segue il percorso, mantiene i contatti con la persona e coordina gli interventi. Questo compito può spettare a un medico, a un infermiere, a un assistente sociale o a un altro professionista, secondo il bisogno prevalente. Anche lo specialista entra in un sistema più integrato, attraverso la presenza nella struttura, la telemedicina o il collegamento con l’ospedale.

Dalla compresenza al lavoro comune

La presenza di più figure nello stesso edificio non garantisce automaticamente un’assistenza multidisciplinare. Per questo Agenas dedica una parte centrale delle linee alle modalità operative, alla leadership e alla qualità delle relazioni. Il direttore del distretto e il responsabile organizzativo della Casa della Comunità devono assicurare personale, spazi, regole e strumenti adeguati. All’interno della singola équipe, invece, la guida assume una forma condivisa e può cambiare in relazione alle competenze richieste dal caso. Il documento non propone una nuova gerarchia rigida, ma un coordinamento distribuito che valorizza le responsabilità dei diversi professionisti.

La squadra deve conoscere la popolazione di riferimento, analizzare i bisogni di salute e individuare le fragilità prima che producano un peggioramento clinico. Deve inoltre definire obiettivi, responsabilità, tempi di rivalutazione e modalità di comunicazione con il paziente. Il lavoro quotidiano richiede cartelle e sistemi informativi condivisi, calendari comuni, protocolli, riunioni programmate, audit sui casi complessi e formazione congiunta. Anche gli spazi incidono sul funzionamento del gruppo. Ambulatori isolati e ambienti privi di aree comuni possono riprodurre la frammentazione dentro una struttura nuova, mentre sale riunioni, postazioni condivise e strumenti interoperabili facilitano il confronto.

Fiducia, comunicazione e rispetto dei ruoli diventano così una componente dell’assistenza. Non basta inserire i nomi dei professionisti nello stesso organigramma. Servono tempo dedicato al confronto, linguaggi comuni e responsabilità riconoscibili. Il cittadino deve sapere chi segue il proprio percorso, come contattarlo e quali passaggi prevede la presa in carico. Senza queste condizioni, l’équipe rischia di restare una definizione organizzativa priva di effetti concreti.

Come misurare l’assistenza

Agenas dedica un capitolo specifico al monitoraggio perché la costruzione delle équipe non può fermarsi alla loro attivazione formale. La valutazione deve verificare l’efficacia del modello e sostenere un miglioramento continuo delle modalità di lavoro. Gli indicatori dovranno operare a livello nazionale e regionale, aziendale e distrettuale. Nei distretti potranno alimentare dashboard consultabili dalle équipe e diventare uno strumento periodico di autovalutazione, mentre a livello nazionale e regionale dovranno mostrare la reale diffusione del lavoro in squadra e il suo impatto.

Il documento distingue indicatori quantitativi e qualitativi. I primi misurano il funzionamento attraverso i flussi informativi disponibili e comprendono anche la stratificazione della popolazione in relazione alle condizioni sociali. I secondi osservano la qualità delle relazioni interprofessionali, il clima interno e la capacità dell’équipe di collaborare.

Agenas individua quattro dimensioni principali. Le risorse comprendono la struttura e la composizione del gruppo. I processi riguardano le valutazioni multidimensionali, i Piani assistenziali individualizzati, la qualità dei dati inseriti nelle cartelle, i tempi di presa in carico e le riunioni periodiche. Le attività misurano volumi, complessità dei casi e percorsi attivati. Gli esiti considerano invece l’esperienza degli utenti, l’aderenza alle prescrizioni, il benessere degli operatori, i ricoveri, gli accessi al pronto soccorso e l’affidamento dei pazienti alle cure domiciliari.

Questo passaggio sposta l’attenzione dal numero delle prestazioni alla qualità della presa in carico. Una Casa della Comunità non dovrebbe quindi dimostrare il proprio funzionamento soltanto contando visite, esami o accessi, ma verificando se il paziente riceve una risposta unitaria, aderisce meglio alle cure e incontra meno ostacoli nel passaggio tra servizi diversi. Allo stesso tempo, il monitoraggio dovrà capire se il lavoro condiviso migliora il benessere dei professionisti oppure aggiunge nuovi compiti senza concedere tempo, strumenti e personale adeguati.

Dalle linee alla riforma

Le indicazioni di Agenas affidano ora a Regioni e aziende sanitarie il compito di tradurre il modello nella pratica quotidiana e di verificarne gli effetti sull’assistenza.

“Le Linee di indirizzo rappresentano un tassello di una strategia più ampia con cui Agenas accompagna le Regioni nella trasformazione del Servizio sanitario nazionale. Il nostro compito è fare in modo che le riforme si traducano in modelli organizzativi concreti, capaci di migliorare la qualità dell’assistenza e la vita delle persone. Lo sviluppo delle Case della Comunità previsto dal DM 77, gli investimenti del PNRR, il governo delle liste di attesa e il rafforzamento dell’assistenza territoriale non sono interventi distinti, ma parti di un unico percorso di innovazione del Servizio sanitario nazionale“, dichiara Angelo Tanese, direttore generale di Agenas.

“Una sanità più connessa, che mette a sistema dati, competenze e organizzazione per sostenere le decisioni, integrare i percorsi di cura e offrire ai cittadini servizi sempre più efficaci e vicini ai loro bisogni. In questa prospettiva Agenas rappresenta il punto di raccordo tra gli indirizzi nazionali e la loro attuazione sui territori, affiancando le Regioni con strumenti, conoscenze e supporto tecnico affinché il cambiamento avviato con il PNRR produca risultati stabili e duraturi per il Servizio sanitario nazionale”, conclude.

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