Mettere al centro la complessità dei bisogni di salute, superare la frammentazione dei percorsi e costruire una presa in carico continua che accompagni la persona lungo tutte le fasi della vita rappresenta oggi una delle sfide più rilevanti per il Servizio sanitario nazionale.
Le linee di indirizzo tecniche elaborate da Agenas sulle équipe multiprofessionali nelle Case della Comunità si inseriscono in questo processo di trasformazione e delineano un modello organizzativo che punta a ridefinire in profondità l’assistenza primaria.
Il documento, attualmente sotto forma di bozza, è stato sottoposto a consultazione pubblica, con l’obiettivo di raccogliere contributi da professionisti, società scientifiche e cittadini per migliorare il testo prima della versione definitiva, e si colloca nel quadro della riforma sostenuta dal PNRR e dal DM 77 e propone una visione in cui la sanità territoriale assume un ruolo centrale, non più residuale rispetto all’ospedale ma capace di intercettare i bisogni, orientarli e gestirli nel tempo attraverso percorsi strutturati e coordinati.
Dalla prestazione al lavoro di équipe
Il cuore delle linee guida Agenas riguarda il superamento di un modello di cura fondato sulla prestazione individuale e la costruzione di un sistema basato sul lavoro integrato. L’aumento delle patologie croniche, la diffusione delle multicomorbidità e l’invecchiamento della popolazione rendono infatti sempre meno efficace un modello disarticolato, in cui ogni professionista interviene in modo isolato su singoli aspetti della condizione del paziente.
Uno degli elementi più rilevanti riguarda la composizione delle équipe, che viene definita in modo flessibile. Il modello proposto prevede un nucleo di base stabile, composto da medico di assistenza primaria o pediatra di libera scelta, infermiere, assistente sociale e personale amministrativo. A questo si affianca una componente più ampia, che può includere specialisti, infermieri di famiglia o comunità, farmacisti, psicologi, professionisti della riabilitazione, operatori delle cure palliative e altri soggetti coinvolti nel percorso assistenziale.
A dimostrarlo sono i dati del Paese. In Italia le malattie croniche interessano oltre 24 milioni di persone, pari a più del 40% della popolazione. Tra gli over 65 la quota supera il 70% e cresce ulteriormente con l’età. Una parte significativa dei pazienti convive con due o più patologie, con circa 12 milioni di persone in condizioni di multimorbidità. Si tratta di pazienti che richiedono assistenza continuativa, accessi ripetuti ai servizi sanitari e percorsi complessi, con un impatto rilevante anche sulla spesa sanitaria complessiva.
Questa complessità richiede quindi una lettura globale e una gestione condivisa, capace di mettere in relazione competenze diverse e di affrontare contemporaneamente gli aspetti clinici, sociali e relazionali della salute.
In questo passaggio, le Case della Comunità rappresentano il luogo in cui il modello può concretizzarsi. Qui i professionisti operano in modo coordinato, condividono informazioni e costruiscono percorsi che non seguono più una logica sequenziale ma si sviluppano in modo parallelo e interconnesso. Il paziente non attraversa più passaggi separati, ma entra in un sistema che lo segue lungo tutto il percorso assistenziale, garantendo maggiore coerenza nelle decisioni cliniche e una riduzione delle discontinuità.
Cronicità e organizzazione dei servizi
Se il quadro epidemiologico rende evidente la necessità di superare modelli frammentati, la sfida si sposta sul piano organizzativo. La gestione della cronicità non riguarda più singoli episodi di cura, ma richiede una continuità assistenziale che si sviluppa nel tempo e coinvolge livelli diversi del sistema sanitario. Il documento Agenas richiama proprio questo passaggio, sottolineando come l’assistenza primaria debba assumere un ruolo di regia nella presa in carico, accompagnando il paziente lungo l’intero percorso e garantendo coordinamento tra servizi, professionisti e setting assistenziali.
Un altro passaggio centrale riguarda la leadership e il funzionamento delle équipe. Il documento distingue tra una leadership organizzativa, legata al livello distrettuale, e una leadership operativa interna ai team, distribuita tra i professionisti in base alle competenze e alle responsabilità. Nei casi più complessi è prevista anche una funzione di case management, che può essere assunta da diverse figure dell’équipe a seconda del bisogno prevalente.
La complessità non dipende soltanto dalla presenza di più patologie, ma dal modo in cui queste si intrecciano con fattori sociali, condizioni economiche, fragilità familiari e perdita di autonomia. È in questa intersezione che emerge il limite dei modelli tradizionali e si rafforza la necessità di un’organizzazione capace di mettere in relazione competenze diverse all’interno di percorsi strutturati. Il lavoro multiprofessionale consente di affrontare questa complessità in modo più efficace, costruendo risposte che tengono insieme dimensione clinica e dimensione sociale e adattando gli interventi all’evoluzione dei bisogni.
La presa in carico assume così un carattere dinamico. Non si esaurisce in una prestazione, ma si sviluppa attraverso un processo continuo di valutazione, pianificazione e monitoraggio, che richiede strumenti organizzativi adeguati e una responsabilità condivisa tra i professionisti. Questo approccio consente di migliorare la qualità delle cure, ma anche di intervenire sui principali fattori che determinano l’instabilità clinica, riducendo il rischio di riacutizzazioni e il ricorso a ricoveri evitabili.
L’organizzazione dei servizi diventa un elemento determinante. Non basta disporre di competenze elevate, è necessario metterle in relazione, costruire percorsi chiari e garantire continuità tra i diversi momenti dell’assistenza. Qui si misura l’efficacia della riforma della sanità territoriale, nella capacità di trasformare il lavoro di équipe da principio teorico a pratica quotidiana.
Organizzazione flessibile
Accanto agli aspetti organizzativi, il documento evidenzia la necessità di un cambiamento culturale che coinvolga direttamente i professionisti sanitari. Il lavoro di équipe non si esaurisce nella semplice compresenza di più figure, ma implica una reale condivisione delle informazioni, un coordinamento strutturato delle attività e una responsabilità condivisa sugli esiti assistenziali. In questa prospettiva, la comunicazione diventa un elemento centrale, non solo sul piano relazionale, ma anche come infrastruttura operativa del sistema.
Pertanto, la cartella sociosanitaria rappresenta uno strumento fondamentale per garantire la raccolta sistematica e la condivisione delle informazioni cliniche e assistenziali tra i diversi professionisti coinvolti nel percorso di cura. Essa consente di integrare dati sanitari e sociali, offrendo una visione complessiva del paziente e facilitando interventi più appropriati, tempestivi e coordinati. Per rendere effettivo il lavoro multiprofessionale, il documento individua una serie di strumenti organizzativi e operativi. Tra questi, la condivisione delle informazioni attraverso la cartella sociosanitaria, l’utilizzo della telemedicina, momenti strutturati di confronto tra professionisti, protocolli clinico-assistenziali comuni e strumenti di valutazione condivisi.
A un livello più ampio, l’innovazione digitale rafforza ulteriormente questi processi. Strumenti come il Fascicolo Sanitario Elettronico 2.0 permettono infatti la circolazione delle informazioni tra diversi setting assistenziali e livelli di cura, superando la frammentazione dei dati e favorendo continuità e coerenza nelle decisioni cliniche. Il Fascicolo si configura così come una piattaforma abilitante per l’integrazione tra professionisti, strutture e territori.
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