Il management sanitario non è più una questione riservata alle direzioni strategiche. Entra nei reparti, nei Pronto soccorso, nelle liste d’attesa, negli acquisti, nella programmazione delle tecnologie e nella capacità delle aziende sanitarie di trasformare le risorse disponibili in risposte concrete per i cittadini. In una fase in cui il Servizio sanitario nazionale deve tenere insieme domanda crescente, personale sotto pressione, nuovi modelli territoriali e risorse limitate, il tema non riguarda solo quanto si spende, ma come si decide, chi partecipa alle scelte e quali strumenti vengono usati per misurare il valore dell’assistenza.

A porre il tema, nel corso di un confronto sul management sanitario organizzato a Palermo, all’interno del congresso nazionale ACOI, sono stati tra gli altri Fabrizio De Nicola, già direttore generale di diverse aziende sanitarie e formatore di management sanitario, e Alberto Firenze, direttore dell’Asp di Palermo, consigliere dell’Omceo Palermo e presidente nazionale dell’Associazione scientifica Hospital & Clinical Risk Managers. De Nicola ha concentrato il suo intervento sul rapporto tra budget, costi standard, responsabilità organizzativa e ruolo dei professionisti nei processi decisionali. Firenze ha invece allargato il ragionamento alla gestione delle liste d’attesa, all’integrazione ospedale territorio, all’HTA e alla capacità delle governance di scegliere ascoltando i bisogni reali.

Dalla spesa ai costi standard

Il budget è lo strumento attraverso cui una direzione può leggere la capacità reale di un reparto di garantire attività, qualità e sicurezza. De Nicola parte dalla costruzione dei budget ospedalieri e dal rapporto tra spesa contabilizzata, tariffe, pesi di produzione e costi effettivi delle unità operative. Da questa lettura dipende la possibilità di capire cosa manca, dove intervenire e come trasformare il fabbisogno dei professionisti in scelte organizzative.

“Credo che abbiamo un problema non da poco sul budget. Il punto non è fare una statistica, ma capire come vengono costruiti i budget ospedalieri. Troppo spesso si confronta la spesa con il peso di produzione, vuoto per pieno. Il problema è proprio questa modalità, che non è obbligatorio seguire. Bisognerebbe confrontare i costi che si sostengono con i costi standard, che sono molto più utili della tariffa. La tariffa non ci dice quanto pesa il medico, quanto pesa l’infermiere, quanto pesa il paziente. I costi standard sì”.

“Questo strumento è particolarmente importante perché attraverso una programmazione costruita bene io, come clinico, devo poter dimostrare che mi mancano due, tre o quindici euro. Con la tariffa non posso farlo. Con il peso di produzione non posso farlo. Dunque, con ogni probabilità, lo strumento più immediato, non il più potente ma di sicuro il più immediato, è cambiare la modalità di costruzione delle risorse, affiancando il riferimento ai costi standard. Questo sarebbe possibile attuarlo già adesso”.

“Il tema non è soltanto economico. Se la programmazione resta costruita su parametri che non leggono davvero il lavoro delle strutture, il professionista non riesce a dimostrare il fabbisogno reale. Non riesce a dire con precisione dove manca una risorsa, dove pesa una carenza, dove un costo corrisponde a un bisogno clinico e dove invece il sistema continua a misurare in modo approssimativo. Per questo deve diventare uno strumento di governo e non solo un documento di controllo”.

Responsabilità e scelte condivise

“Un passaggio decisivo riguarda il rapporto tra ruolo professionale e organizzazione. Sono temi molto vicini ai professionisti e non possono essere lasciati sul campo o restare annunciati. Qui entra anche il tema della responsabilità, che non può essere affrontato solo con una scelta di governance regionale o aziendale che rimane astratta. Quando arriva una denuncia o un sinistro non c’è tanta filosofia. Serve una soluzione concreta e questi temi vanno messi sul tavolo anche nel momento della contrattazione e della definizione degli obiettivi”.

“Il punto è che non possiamo chiedere ai professionisti di rispondere dei risultati senza dare strumenti coerenti. Se un direttore di struttura deve garantire esiti, sicurezza e appropriatezza, deve poter discutere anche delle condizioni organizzative che li rendono possibili. Personale, tecnologie, percorsi, indicatori e risorse non sono elementi separati. Sono parti dello stesso sistema. Se li trattiamo separatamente, finiamo per scaricare sul singolo professionista una responsabilità che appartiene all’intera organizzazione”.

“Il modo di fare management, quindi, deve cambiare. Le scelte non devono essere imposte al chirurgo o al clinico, ma devono essere quanto più possibile condivise. Questa condivisione, però, deve vedere anche noi partecipi e protagonisti in modo serio. Se io, da direttore, chiedo a tutte le mie unità operative complesse cosa vogliono per l’anno prossimo e arrivano richieste irrealistiche, vuol dire che anche noi dobbiamo acquisire nel nostro mestiere una credibilità manageriale. La condivisione non è soltanto chiedere, ma saper motivare, misurare e sostenere le proprie richieste“.

“Il management deve iniziare a conoscere partendo dal basso e poi comunicando verso i luoghi della formazione e verso le grandi organizzazioni statali con cui ci dobbiamo confrontare. Nei ministeri e nei luoghi di decisione dobbiamo esserci per dire quali sono le nostre esigenze e che cosa vogliamo. Ma dobbiamo arrivarci con dati, con proposte, con una capacità di lettura del sistema. Altrimenti il rischio è restare fuori dai processi dove si decide davvero“.

Dati clinici e dati dei costi

Le scelte condivise hanno bisogno di una lingua comune.

“Quando si discute di management con le direzioni generali bisogna conoscere i dati clinici, ma bisogna conoscere anche i dati dei costi. Solo così si può instaurare un rapporto tra pari tecnici. Altrimenti resta una asimmetria di informazioni, che molti professionisti hanno vissuto sistematicamente. Come professionisti dobbiamo considerare il misurarsi un fatto positivo. Sottrarsi alla misurazione sarebbe un grave problema, perché senza misurazione non si riesce a capire dove il sistema funziona e dove invece produce criticità”.

“La costruzione degli indicatori diventa un processo di miglioramento, perché se non si misura non si sa se si migliora. Però bisogna sapere usare il bilancino, bisogna sapere leggere i risultati e capire che cosa dicono davvero. I dati sono fondamentali, ma devono servire a migliorare l’organizzazione e non soltanto a produrre numeri. La formazione diventa quindi una regola determinante, perché consente ai professionisti di partecipare alle scelte in modo serio, credibile e non soltanto rivendicativo”.

Liste d’attesa e integrazione ospedale territorio

Il ragionamento sui dati e sulle responsabilità apre il passaggio alla governance quotidiana. Firenze porta questo tema dentro il funzionamento concreto delle aziende sanitarie, dove le scelte di management si misurano con liste d’attesa, bisogni dei cittadini, difficoltà degli operatori e integrazione tra ospedale e territorio.

“Il tema della responsabilità organizzativa richiama una riflessione più ampia sul funzionamento del sistema. Viviamo un momento di grande insoddisfazione che paradossalmente mette insieme i pazienti e gli operatori sanitari. Non c’è operatore che, nello svolgimento della propria attività, non segnali la mancanza di un’apparecchiatura, di uno strumento o di una risposta organizzativa adeguata. Al tempo stesso i cittadini lamentano di non ricevere la prestazione dovuta. Le liste d’attesa sono diventate uno dei principali terreni di lavoro e ci obbligano a una riflessione più ampia sul governo della sanità”.

“Ci stiamo preparando a modificare un Servizio sanitario nazionale che andava ridefinito. La legge 833 del 1978 appartiene a un’altra fase storica e oggi ci muoviamo dentro una sanità che, come materia concorrente, ha conosciuto una regionalizzazione spinta e ha prodotto differenze tra le varie realtà. La modifica attuale prevede una medicina di prossimità e quella continuità tra ospedale e territorio che nel DM 77 ritorna continuamente. Questo ci deve fare riflettere su dove dobbiamo andare e su quali risposte vogliamo costruire”.

“Dobbiamo capire quali attività che oggi avvengono dentro le strutture ospedaliere possono essere prese in carico dalle nascenti Case della comunità e dagli Ospedali di comunità. Il punto è costruire una giusta integrazione tra ciò che resta dentro gli ospedali e ciò che può trovare risposta nella sanità territoriale. Non possiamo continuare a considerare l’ospedale come l’unico luogo di risposta per ogni bisogno. La presa in carico deve essere governata, non semplicemente spostata da una sede all’altra”.

“Come Asp Palermo stiamo mettendo insieme i nostri operatori e i nostri uffici approvvigionamenti con le aziende ospedaliere. Dobbiamo cominciare a ragionare insieme per condividere percorsi. Lo stiamo facendo anche con le aziende sanitarie provinciali di Messina e Catania, che rappresentano le aree metropolitane così come quella di Palermo. Il tema è costruire una giusta interfaccia tra territorio, aziende ospedaliere e bisogni dei cittadini, perché senza questa interfaccia l’integrazione resta solo un principio dichiarato”.

Scegliere cosa produce valore

Dopo il richiamo ai dati e ai costi, Firenze porta il ragionamento sulle scelte che le aziende devono compiere quando trasformano risorse, tecnologie e modelli organizzativi in risposte per i cittadini.

“La definizione fondamentale è che bisogna scegliere e bisogna sapere scegliere. Questo oggi si pone più di ogni altra cosa alle governance, perché devi capire dove orientare l’azione, se è più giusto fare qualcosa rispetto a un’altra. Da lì dipende la ricaduta in termini di produzione e di risposta al cittadino. La scelta non può essere casuale e non può essere soltanto una somma di richieste. Deve nascere da una valutazione vera dei bisogni, dei costi, degli esiti e del valore che ogni intervento produce”.

“Io non sono perfettamente convinto che non abbiamo disponibilità economica. Paradossalmente abbiamo forza economica e assegnazioni di budget. Forse siamo abituati a gestire in maniera errata e senza una visione. Bisogna scegliere e bisogna utilizzare gli strumenti che esistono. Se non scegli, se non orienti, se non valuti, il rischio è avere risorse che non riescono a trasformarsi in risposte adeguate per i cittadini. Il tema non è soltanto chiedere più fondi, ma usare meglio quelli che abbiamo”.

“Dobbiamo continuare a investire sulle attrezzature e sulle tecnologie? Assolutamente sì. Ma rinunciando a cosa? Rinunciando alle centinaia e migliaia di prestazioni e interventi che oggi sono inutili dal punto di vista clinico e chirurgico. Dobbiamo rinunciare a ciò che oggi non rappresenta valore in sanità. Ci sono ancora sprechi che vanno attenzionati, non solo sul piano dei costi, ma anche sul piano degli indicatori di risultato. Se vogliamo investire dove serve, dobbiamo avere il coraggio di togliere risorse a ciò che non serve”.

HTA e ascolto

Dopo il tema delle priorità, Firenze richiama gli strumenti che possono rendere più solide le scelte delle direzioni. L’Health Technology Assessment entra in questo passaggio come metodo per valutare tecnologie, investimenti e impatto organizzativo prima che una decisione diventi spesa.

“C’è un percorso che ha dalla sua una corretta valutazione ed è l’Health Technology Assessment. Spesso non viene preso in considerazione, ma è un’opportunità che permette alle governance di scegliere, dando autonomia e piena collaborazione con tutti. Nell’ambito delle scelte dobbiamo tenere presente quanto possiamo fare sistema e aggredire ulteriori risorse che arrivano dalla comunità europea, dal funding regionale o nazionale. Anche questo richiede una governance capace di leggere i bisogni e non solo i numeri”.

“Il procurement deve essere una leva strategica, non deve essere visto come un freno. Le società scientifiche e i professionisti devono collaborare con chi costruisce le procedure di acquisto, perché bisogna definire bene le tecnologie di cui il sistema ha bisogno. Per fare gare a valore serve il supporto dei medici, perché bisogna individuare gli esiti da valorizzare. Il clinico può aiutare a capire quali risultati mettere sul piatto della bilancia, quali tecnologie producono davvero valore e quali invece rischiano di restare acquisti scollegati dai percorsi”.

“Questi aspetti, se messi insieme e integrati con una governance che sa ascoltare, possono fare la differenza. La centralità è la capacità di ascolto. Se le governance, invece di limitarsi a una valutazione stereotipata dei numeri, cominciano ad ascoltare, a fare scelte e a orientare la propria azione rispetto al bisogno del cittadino, allora forse abbiamo ancora la possibilità di costruire una sanità più rispondente alle esigenze della popolazione, alla luce di una corretta integrazione ospedale territorio“.