La rete dell’emergenza-urgenza vive dentro un equilibrio sempre più complesso. Le reti tempo dipendenti concentrano negli hub i pazienti che richiedono competenze specialistiche, procedure urgenti, diagnostica avanzata e tecnologie che non tutti gli ospedali possono garantire con la stessa intensità. Questo modello porta il paziente nel luogo più adatto al trattamento, ma chiede agli stessi hub una capacità organizzativa che va oltre l’accesso in Pronto soccorso. Il percorso continua nella diagnosi, nella procedura, nel monitoraggio, nella destinazione assistenziale e nella dimissione.

In Sicilia questo equilibrio pesa ancora di più. Il territorio regionale mette insieme grandi aree metropolitane, province interne, ospedali con funzioni diverse, tempi di trasferimento non sempre brevi e strutture nate in epoche in cui l’emergenza aveva bisogni meno complessi. La rete ospedaliera dell’emergenza-urgenza conta 61 strutture, tra Pronto soccorso, presidi di base e Dipartimenti di emergenza-urgenza di I e II livello. Sei realtà seguono anche l’emergenza pediatrica, attraverso Pronto soccorso pediatrici o percorsi specialistici dedicati. Questa distribuzione garantisce una presenza capillare sul territorio, ma convive con dotazioni, tecnologie, spazi e percorsi non sempre omogenei tra le province.

Le reti tempo dipendenti entrano dentro questo assetto e ne mettono alla prova la tenuta. La rete trauma rappresenta uno degli esempi più evidenti, perché centralizza negli hub i casi più gravi e affida agli spoke la prima presa in carico, l’avvio delle terapie salvavita, la stabilizzazione iniziale e l’invio verso il livello assistenziale più adeguato. Con caratteristiche diverse, lo stesso principio attraversa anche le altre reti tempo dipendenti, dove il valore del trattamento dipende dalla rapidità del percorso e dalla continuità dopo la fase acuta.

A fare il punto sono Massimo Geraci, direttore del Pronto soccorso dell’Arnas Civico di Palermo, e Tiziana Maniscalchi, direttore del Pronto soccorso di Villa Sofia-Cervello.

Hub sotto pressione

“La rete trauma mostra con chiarezza un problema che riguarda tutte le reti tempo dipendenti. La sua tendenza hubcentrica è in parte naturale e in parte frutto di una scelta organizzativa coerente con il modello inclusivo di rete, che oggi offre maggiori garanzie di sicurezza per il paziente. Il trauma maggiore richiede percorsi multidisciplinari complessi, più di quanto accadesse in passato. Servono chirurgia, anestesia, radiologia interventistica, diagnostica avanzata, terapia intensiva, competenze ortopediche, neurochirurgiche e vascolari. Non tutti questi elementi sono presenti negli spoke con la stessa continuità e la stessa intensità. Per questo la centralizzazione negli hub diventa spesso il modo più sicuro per assicurare al paziente il trattamento giusto nei tempi giusti”.

“Questo modello tutela il paziente, ma porta dentro gli hub una quota crescente di complessità clinica e organizzativa. In Sicilia il tema pesa ancora di più, perché gli ospedali di riferimento lavorano dentro una rete fatta di territori molto diversi, tempi di percorrenza variabili e disponibilità specialistiche non sempre omogenee. La centralizzazione funziona quando l’hub dispone di una struttura coerente con il ruolo che gli viene assegnato, con spazi, personale e aree assistenziali capaci di accompagnare il paziente anche dopo la fase più acuta“.

“Il punto non riguarda soltanto il posto letto. Prima bisogna garantire diagnosi rapida, trattamento e continuità clinica. Dopo la procedura, però, il paziente resta spesso dentro l’hub e in molti casi dentro l’area dell’emergenza. Le aree intermedie permettono al percorso di andare avanti senza perdere sicurezza. Se mancano, il paziente resta troppo a lungo in un luogo pensato per l’accesso e la stabilizzazione, non per una permanenza prolungata”.

Sub intensive e medicina d’urgenza

“Un paziente trasferito da un presidio periferico arriva nell’hub con una storia clinica già avviata. Spesso ha un sospetto diagnostico, talvolta una diagnosi già definita, e arriva perché serve un livello di cura superiore. Per questo non può seguire lo stesso percorso di chi accede autonomamente al Pronto soccorso. Ha bisogno di un’area dedicata, dentro il DEA, capace di accoglierlo dopo la fase acuta e prima della degenza ordinaria“.

“Le aree sub intensive rappresentano uno snodo fondamentale. Nei DEA di secondo livello assumono un ruolo naturale, ma servono anche nei DEA di primo livello che svolgono una funzione di hub per il proprio territorio. La sala, la diagnostica e lo specialista garantiscono la risposta immediata. Poi serve un luogo clinico dove il paziente possa restare monitorato, seguito e rivalutato senza gravare impropriamente sul Pronto soccorso”.

“Il DM 70 richiama già per i DEA di primo livello le funzioni di accettazione in emergenza-urgenza per patologie di maggiore complessità, l’Osservazione breve intensiva e la medicina d’urgenza, con trasferimento al DEA di secondo livello quando serve un livello di cura superiore. Questo impianto resta attuale, ma oggi va letto alla luce della pressione che arriva dai percorsi tempo dipendenti e dalla centralizzazione dei casi più complessi”.

“C’è anche un tema professionale. Le aree sub intensive possono coinvolgere fortemente i medici dell’emergenza-urgenza, ma gli organici restano fragili. Dove il personale non basta, ogni nuova funzione pesa su équipe già sotto pressione. Dove invece queste aree funzionano, i giovani medici trovano una medicina d’urgenza più completa, più formativa e più vicina alla complessità reale dei pazienti. Questo può aiutare a recuperare attrattività in una disciplina che negli ultimi anni ha perso molte vocazioni”.

Percorsi e strutture in Sicilia

“In Sicilia il tema dei percorsi cammina insieme al tema delle strutture. La rete dell’emergenza-urgenza ha una diffusione ampia, ma gli ospedali non partono tutti dallo stesso livello di dotazioni, tecnologie e spazi. Le strutture più recenti o riorganizzate riescono spesso a rendere più rapido il passaggio del paziente dalla barella al setting assistenziale più adeguato. Dove invece gli ambienti restano datati, il percorso richiede più passaggi, più coordinamento e più tempo”.

“Le differenze tra aree metropolitane mostrano bene questo problema. A Catania, negli ultimi anni, alcuni Pronto soccorso hanno beneficiato di ristrutturazioni e dotazioni più moderne. Nell’area palermitana, invece, i principali DEA assorbono una pressione molto alta dentro strutture che non sempre seguono gli standard logistici più recenti dell’emergenza-urgenza. Il tema riguarda la capacità dell’ospedale di trasformare l’accesso in un percorso ordinato, monitorato e continuo”.

“La logistica entra direttamente nella sicurezza delle cure. Un Pronto soccorso moderno aiuta gli operatori a lavorare meglio, riduce gli spostamenti inutili del paziente, rende più chiari i ruoli e accorcia i tempi decisionali. Quando gli spazi seguono il percorso clinico, il paziente resta al centro dell’organizzazione. Quando gli spazi costringono il percorso a frammentarsi, ogni passaggio richiede più tempo e più coordinamento”.

“Il sovraffollamento cresce quando la domanda di cura supera la capacità reale del sistema di assorbire, trattare e ricollocare i pazienti. Gli accessi contano, ma contano anche i posti monitorati, i collegamenti con i reparti, la disponibilità di équipe e la possibilità di liberare il Pronto soccorso dopo la fase iniziale. La letteratura internazionale sul crowding descrive da anni un’associazione tra sovraffollamento, boarding, ritardi assistenziali ed esiti clinici peggiori”.

“I percorsi dell’emergenza-urgenza hanno bisogno di spazi protetti e tempi propri. L’attività programmata e l’attività urgente possono convivere nello stesso ospedale, ma devono avere regole organizzative chiare. Se il paziente urgente compete ogni volta per una sala, un esame, un consulente o un posto monitorato, il percorso perde continuità. In una rete tempo dipendente anche pochi passaggi rallentati possono pesare sull’intero DEA”.

Una regia tra DEA e reparti

“La domanda centrale riguarda il governo del percorso. Chi prende in carico il paziente dal Pronto soccorso alla dimissione, assicurando continuità tra diagnosi, procedura, monitoraggio e destinazione successiva? Emergenza, anestesia, radiologia interventistica, reparti e direzioni sanitarie devono condividere la responsabilità organizzativa. Il collo di bottiglia nasce quasi sempre tra una fase e l’altra”.

“Se la diagnosi corre ma il trattamento attende, il percorso rallenta. Dopo la procedura serve un monitoraggio adeguato, altrimenti il paziente resta in emergenza più del necessario. Anche la mancata accoglienza in reparto pesa su tutto il sistema, perché il Pronto soccorso trattiene complessità e perde capacità di risposta per i nuovi accessi. In quel momento il problema del singolo paziente diventa un problema di tutto il DEA”.

“La Sicilia deve lavorare proprio su questo punto. Gli hub vanno messi nelle condizioni di fare davvero gli hub. Servono aree sub intensive, diagnostica integrata, spazi adeguati, personale formato e una separazione organizzativa più chiara tra flussi urgenti e flussi programmati. Il modello hubcentrico protegge il paziente quando l’ospedale costruisce attorno a quel modello una struttura coerente, dal primo accesso fino alla dimissione”.