L’errore in sanità esiste in ogni ambito, attraversa tutte le discipline e non si esaurisce mai in un singolo gesto. Si costruisce nel tempo, dentro processi complessi in cui si intrecciano decisioni, comunicazione, organizzazione e condizioni di lavoro. Nell’emergenza-urgenza, però, queste dinamiche si concentrano e si amplificano, perché la rapidità richiesta, l’elevata complessità clinica, la pressione emotiva e la necessità di agire in team in tempi ristretti aumentano in modo significativo la possibilità di errore.

È da questa consapevolezza che il 27 e 28 marzo 2026, a Villa Magnisi, si è svolto un corso dedicato ai fattori umani e alle competenze non tecniche, promosso dall’Ordine dei medici di Palermo. Un momento di confronto che ha spostato l’attenzione oltre la dimensione tecnica della pratica clinica, entrando nel modo in cui le decisioni si costruiscono, nel contesto in cui prendono forma e nelle dinamiche relazionali e organizzative che le accompagnano.

L’iniziativa ha portato al centro competenze che nella pratica quotidiana restano spesso implicite ma che incidono direttamente sugli esiti, come la comunicazione, il lavoro di squadra, la leadership e i processi decisionali nei contesti ad alta intensità. Non elementi aggiuntivi, ma dimensioni che attraversano ogni atto clinico e che, se trascurate, aprono margini concreti all’errore.

Il fattore umano si colloca proprio qui, nel modo in cui le informazioni circolano, i ruoli si definiscono e si rispettano, le decisioni si costruiscono sotto pressione.

Comunicazione e responsabilità

“Nel contesto dell’emergenza-urgenza la comunicazione rappresenta uno degli elementi più delicati, perché incide direttamente sulle relazioni con i pazienti, con i familiari e all’interno del team. Spesso non esiste una vera cultura della comunicazione strutturata, perché chi comunica o ha delle doti innate oppure dovrebbe costruire un percorso, ma questo percorso nella pratica manca. In queste condizioni può accadere che, anche senza intenzione, si trasmettano messaggi non corretti o non si riesca a entrare nelle dinamiche di chi è in attesa di informazioni”. Ad evidenziarlo è stato Antonio Iacono, direttore del Trauma center dell’Aoor Villa Sofia Cervello e componente dell’Omceo.

“Una parola detta in modo inadeguato o un gesto non pienamente consapevole possono generare reazioni che poi si amplificano. Il punto è che non sempre siamo pienamente consapevoli di ciò che facciamo e questo finisce per incidere non solo sulla relazione con l’esterno, ma anche sul funzionamento del team. Ecco perché abbiamo voluto creare questo evento, che intendiamo ripetere, per diffondere e consolidare queste competenze, queste skills, che oggi risultano fondamentali tanto quanto quelle tecniche”, ha aggiunto.

In questo contesto si inserisce anche il supporto psicologico nei contesti più critici. Figure come Marina Scimeca, psicologa del CRRT Centro regionale trapianti, e Tiziana Lo Nigro, psicologa del Pronto soccorso pediatrico dell’AOOR Villa Sofia-Cervello e referente EMDR, lavorano proprio sulla gestione delle dinamiche emotive e relazionali, contribuendo a ridurre i conflitti e a migliorare la comunicazione con pazienti e familiari.

Emozioni e decisione clinica

Accanto alla dimensione comunicativa, la componente emotiva rappresenta il livello più profondo del fattore umano, quello che orienta le decisioni anche quando non viene riconosciuto. A far emergere con chiarezza questo aspetto è stata Irene Bodanza, specialista in medicina del lavoro e psicoterapeuta.

“Nel mondo medico il fattore emotivo viene spesso visto come qualcosa di negativo. Quasi un elemento da eliminare o da tenere separato dall’atto clinico. In realtà gli studi di neuroscienze dimostrano che il fattore emotivo interviene nel processo decisionale. L’errore medico non è solo un fatto tecnico, ma ha a che fare anche con il mondo delle emozioni. Il medico è una persona fallibile, vive senso di impotenza, paura di sbagliare, e nell’emergenza-urgenza questi vissuti diventano ancora più intensi”, ha detto.

La specialista ha poi sottolineato che:”È importante imparare a riconoscere queste dimensioni e a gestirle, sia a livello individuale sia all’interno del team. Dare spazio alle emozioni non significa indebolire il professionista, ma permettergli di integrarle nel proprio percorso e utilizzarle in modo consapevole. Anche le fragilità, le intuizioni, i dubbi devono trovare spazio, perché fanno parte del modo in cui si prendono le decisioni. Per questo diventa fondamentale costruire un clima di sicurezza psicologica in cui si possa parlare, confrontarsi e analizzare anche ciò che non ha funzionato”.

Ruoli e confini nel team

“Se comunicazione ed emozioni incidono sul modo in cui si prendono le decisioni, è nella struttura organizzativa e nel rispetto dei ruoli che queste decisioni trovano equilibrio oppure generano criticità. Il lavoro di gruppo si basa sul rispetto dei ruoli e delle funzioni. Il modo in cui ciascun professionista esercita la propria funzione incide direttamente sull’organizzazione, sull’outcome e sulle performance. Tutto questo va letto all’interno di un’analisi organizzativa che tiene conto dei bisogni dell’organizzazione e del modo in cui i professionisti interpretano il proprio ruolo. Quando questo non avviene in maniera coerente, si creano condizioni che possono favorire criticità e incidenti, che in sanità non dipendono necessariamente da un errore tecnico, ma si inseriscono nella dimensione latente della comunicazione e della relazione”,  ha evidenziato Patrizia Ajovalasit, direttore del Pronto soccorso pediatrico dell’AOOR Villa Sofia-Cervello.

“È fondamentale comprendere quali sono i confini, lo spazio di responsabilità e autorità che appartiene a ciascuna funzione. Quando questi confini non vengono rispettati, si creano situazioni di rischio, sia quando si verifica una fuga dal proprio ruolo sia quando si invade quello degli altri. Questo altera l’equilibrio del sistema e può compromettere il funzionamento del team. È proprio in queste dinamiche organizzative che si inseriscono fattori che possono condurre all’errore”, ha continuato.

Dall’errore al sistema

Il punto di arrivo del confronto si sposta sul piano culturale e organizzativo. Non basta riconoscere l’errore. Occorre comprenderne le condizioni, leggerlo dentro il sistema e utilizzarlo come leva di miglioramento.

 “Il fattore umano non può essere considerato secondario rispetto a quello tecnico. Spesso ci concentriamo sulle procedure e sulle competenze cliniche. Trascuriamo però aspetti come la comunicazione, la gestione delle notizie difficili, la consapevolezza della situazione, i processi decisionali e la leadership. Sono queste le competenze che entrano in gioco nei momenti più critici, soprattutto nell’emergenza-urgenza. Qui la complessità e la rapidità aumentano il rischio clinico e richiedono un funzionamento efficace del team. Ogni professionista non si limita a eseguire, ma contribuisce come parte attiva, con un ruolo di facilitatore all’interno della crew”, ha illustrato Angelo Santoro, esperto in fattori umani, disciplina sviluppata in ambito aeronautico e progressivamente estesa alla sanità.

Cultura dell’errore e prevenzione

“In Italia esiste ancora una difficoltà culturale ad affrontare l’errore in modo costruttivo. Si tende a nasconderlo, a cercare una responsabilità individuale o un indennizzo, più che a comprenderne le cause. Eppure i numeri ci dicono che il problema è rilevante. Ogni anno circa 8 milioni di persone vengono ricoverate negli ospedali italiani e si stimano tra i 14.000 e oltre 50.000 decessi legati a errori evitabili, con centinaia di migliaia di eventi avversi e una quota significativa di diagnosi errate o tardive. Davanti a questi dati diventa evidente che l’errore non può essere considerato un tabù, ma deve diventare uno strumento di analisi e di apprendimento”.

“Bisogna lavorare sulle condizioni che portano all’errore, senza fermarsi all’evento finale. Anche i cosiddetti near miss, i mancati incidenti, rappresentano segnali fondamentali, perché indicano situazioni che avrebbero potuto causare un danno ma che, solo per caso, non lo hanno prodotto. È più facile riconoscere il problema quando il danno si è già verificato, ma è proprio nella capacità di intercettare questi segnali che si costruisce la prevenzione. Il cambiamento passa dai professionisti, dalla consapevolezza dei propri limiti, delle dinamiche di team e del rapporto con le gerarchie, per arrivare a incidere sul sistema nel suo complesso. Solo così il fattore umano diventa una risorsa reale per migliorare la sicurezza e la qualità dell’assistenza”, ha concluso.