Si verifica in circa lo 0,4% dei parti, con un’ampia variabilità legata alle diverse definizioni utilizzate negli studi. Le lesioni del plesso brachiale compaiono nel 4-16% dei casi e, nelle situazioni più gravi, la mortalità perinatale può oscillare tra il 16% e il 29%. I principali fattori di rischio riconosciuti sono la macrosomia fetale, il diabete materno e una precedente distocia, ma la maggior parte degli episodi interessa donne che non presentano questi elementi.

La distocia di spalla rappresenta un’emergenza ostetrica che insorge durante il parto vaginale, subito dopo l’espulsione della testa fetale, quando una o entrambe le spalle non riescono a disimpegnarsi spontaneamente dal bacino materno e restano bloccate, più spesso dietro la sinfisi pubica. In quel momento il parto si arresta in una fase in cui tutto sembrava procedere regolarmente e l’équipe deve intervenire con rapidità e competenza tecnica per evitare conseguenze potenzialmente severe per il neonato e per la madre.

Variabilità diagnostica e impatto sui dati

“Quando parliamo di distocia di spalla dobbiamo chiarire un punto tecnico fondamentale: non esiste una definizione univoca condivisa in tutto il mondo – spiega Il professor Renato Venezia, direttore della UOC di Ginecologia e Ostetricia a indirizzo oncologico del Policlinico di Palermo -. Alcuni studi la definiscono come la necessità di manovre aggiuntive dopo il fallimento della trazione standard sulla testa fetale, altri utilizzano un intervallo testa-corpo superiore a sessanta secondi. Questa variabilità influisce direttamente sui dati di incidenza che leggiamo in letteratura“.

“Dal punto di vista fisiopatologico non affrontiamo solo un problema meccanico, ma la compressione della spalla contro la sinfisi pubica genera un’ostruzione che può determinare non soltanto ipossia, ma anche un vero e proprio squilibrio emodinamico – continua -. Dopo l’espulsione della testa si può creare un gradiente pressorio tra la testa libera e il torace ritenuto. Il ritorno venoso encefalico si riduce mentre il flusso arterioso continua ad affluire. In alcuni casi osserviamo quadri compatibili con deplezione volemica e collasso circolatorio. Questo spiega perché talvolta troviamo un pH non gravemente compromesso ma una depressione neonatale severa”.

Altre criticità

Le implicazioni cliniche non si fermano alla fase acuta dell’emergenza. Una delle conseguenze più discusse, anche sul piano medico-legale, riguarda le lesioni del plesso brachiale e il rapporto tra dinamica del parto e responsabilità professionale.

“Non possiamo sostenere in modo automatico che una paralisi brachiale derivi da una manovra errata – afferma -. La letteratura documenta casi di lesione anche in assenza di distocia di spalla, questo perché le forze espulsive uterine e le spinte materne possono contribuire al danno. La paralisi di Erb, inoltre, legata alle radici C5-C6, nella maggior parte dei casi presenta un recupero significativo entro il primo anno di vita. La paralisi di Klumpke, che coinvolge invece C8-T1, ha una prognosi meno favorevole. Quindi queste complicanze non possono essere ricondotte automaticamente a un errore tecnico, poiché ciò significherebbe semplificare eccessivamente la complessità biomeccanica del parto“.

“Anche sul tema della macrosomia dobbiamo evitare semplificazioni – aggiunge – . La stima ecografica del peso fetale a termine presenta un margine di errore che può arrivare al dieci per cento. Questo significa che la previsione di un peso elevato non garantisce un’accuratezza sufficiente per trasformarsi automaticamente in indicazione chirurgica. Le linee guida internazionali indicano il cesareo programmato oltre i 5.000 grammi nelle donne non diabetiche e oltre i oltre 4.500 grammi nelle diabetiche. Al di sotto di queste soglie non vi sono evidenze che ne giustifichino un ricorso sistematico”.

“Inoltre, va ricordato che la distocia di spalla è un evento che si manifesta nel parto vaginale e che il cesareo, pur riducendo il rischio di ostruzione meccanica al disimpegno delle spalle, non azzera completamente l’incidenza di lesioni del plesso brachiale, che in letteratura sono descritte anche in assenza di distocia documentata”, evidenzia.

Manovre

Se la fisiopatologia chiarisce il meccanismo dell’ostruzione, è la corretta applicazione delle tecniche a determinare l’esito dell’emergenza poiché: “Non si tratta di esercitare una trazione maggiore, ma di intervenire in modo mirato per modificare l’assetto funzionale del bacino materno e facilitare il disimpegno delle spalle. L’iperflessione delle cosce sull’addome aumenta il diametro antero-posteriore del bacino, la pressione sovrapubica riduce il diametro bisacromiale e favorisce la rotazione, mentre le tecniche interne consentono di completare la rotazione o di liberare il braccio posteriore riducendo il diametro impegnato”.

“Ogni manovra risponde a un preciso razionale anatomico e deve essere eseguita secondo una progressione ordinata – osserva -. Le principali linee guida internazionali raccomandano infatti un approccio strutturato, con manovre applicate in sequenza crescente di complessità e con un addestramento periodico attraverso la simulazione. Non sono gesti empirici, ma tecniche codificate che devono diventare patrimonio operativo dell’équipe, perché in una distocia di spalla non c’è spazio per l’improvvisazione e la preparazione rappresenta una garanzia concreta di sicurezza clinica”.

Dalla cronologia clinica alla valutazione forense

Oltre alla gestione tecnica dell’emergenza, la ricostruzione dei tempi dell’evento diventa un elemento chiave nel processo che conduce dalla documentazione clinica all’interpretazione forense.

“L’intervallo tra l’espulsione della testa e il disimpegno delle spalle non rappresenta un indicatore assoluto di danno neurologico. La letteratura e le stesse linee guida internazionali chiariscono che non esiste una soglia temporale oltre la quale il danno diventa inevitabile e che la relazione tra durata dell’evento e outcome neurologico non segue una linearità semplice – conclude -. Pertanto la valutazione medico-legale non può fondarsi su una soglia cronologica astratta, ma deve considerare l’intero quadro clinico e le evidenze scientifiche disponibili, poiché la medicina non offre certezze matematiche e la distocia di spalla ne costituisce un esempio paradigmatico e ogni singolo caso richiede un’analisi rigorosa, contestualizzata e scientificamente fondata”.