Un’infezione del distretto testa-collo può partire da un quadro apparentemente circoscritto e diventare, in alcuni casi, un’emergenza che richiede il coinvolgimento di più specialisti e l’intervento chirurgico. Sinusiti complicate, ascessi profondi del collo, fasciti necrotizzanti e infezioni otogene possono estendersi verso l’orbita, il mediastino o le strutture intracraniche. Diagnosi tempestiva, imaging, valutazione specialistica e indicazione chirurgica devono quindi entrare nello stesso percorso, evitando ritardi o trattamenti non adeguati.
È il punto sul quale ha richiamato l’attenzione Giampiero Parrinello, direttore dell’UOC di Otorinolaringoiatria dell’ARNAS Civico di Palermo, intervenendo al XVII Congresso regionale SIMIT Sicilia sulle emergenze infettivologiche in ambito Otorinolaringoiatria.
Percorsi condivisi
“La multidisciplinarità non può riguardare soltanto la patologia oncologica. Anche nelle infezioni del distretto testa-collo abbiamo bisogno di mettere insieme competenze diverse, perché il paziente può richiedere l’intervento dell’otorinolaringoiatra, dell’infettivologo, del radiologo e del microbiologo. Nei processi infettivi profondi del collo può diventare necessario anche il chirurgo toracico, mentre in altri distretti può essere fondamentale il neurochirurgo. A questo si aggiunge il ruolo dell’anestesista rianimatore, soprattutto nei pazienti nei quali l’infezione compromette le vie aeree. Sono patologie nelle quali la tempestività e il corretto inquadramento del paziente diventano fondamentali”, ha dichiarato Parrinello.
“Nei primi nove mesi di quest’anno al Civico abbiamo avuto più di un caso alla settimana che ha richiesto un intervento chirurgico per ascesso. Proprio per questo, già nel primo trimestre, abbiamo deciso di sederci attorno a un tavolo coinvolgendo tutte le figure che partecipano alla gestione di questi pazienti, dall’anestesia e rianimazione alle malattie infettive, dalla chirurgia toracica alla chirurgia maxillo-facciale, fino alla broncoscopia per le intubazioni difficili. È un lavoro che nasce dalla necessità di affrontare insieme pazienti che possono diventare rapidamente complessi“, ha aggiunto.
“Molti pazienti arrivano alla nostra osservazione dopo avere già iniziato una terapia antibiotica empirica, spesso impostata inizialmente con il medico di famiglia. Quando questa terapia fallisce e il quadro richiede un intervento chirurgico, il prelievo del materiale permette di eseguire l’esame colturale e successivamente di passare a una terapia mirata. Anche quando il paziente arriva direttamente all’intervento esiste comunque una prima fase di terapia empirica ad ampio spettro, che rappresenta un ponte fino all’identificazione del microrganismo. Il trattamento precoce e adeguato di questi pazienti può quindi fare la differenza”, ha spiegato il direttore.
Sinusiti e complicanze
“Le rinosinusiti mostrano bene quanto possa cambiare il quadro quando l’infezione supera il distretto di origine. Le complicanze possono interessare soprattutto l’orbita, ma anche le strutture intracraniche e, in misura minore, l’osso. Nel coinvolgimento orbitario possiamo partire da una cellulite ancora trattabile con terapia antibiotica e arrivare alla formazione di una raccolta ascessuale. In questa fase la radiologia diventa fondamentale per distinguere l’infiammazione dalla presenza di un ascesso e, quando compare una raccolta, può emergere già un’indicazione chirurgica. Nei quadri più avanzati si può arrivare all’ascesso orbitario, con il rischio di compromettere la vista, fino alla trombosi del seno cavernoso, una delle complicanze più gravi”, ha sottolineato Parrinello.
“Lo stesso principio vale per le infezioni profonde del collo. Conoscere l’anatomia permette di prevedere anche dove la malattia può estendersi, perché alcuni spazi costituiscono vere vie di propagazione verso il mediastino. Quando compare un coinvolgimento mediastinico il quadro diventa particolarmente grave. Anche qui il radiologo ha un ruolo fondamentale nel distinguere una cellulite o un flemmone da una raccolta vera e propria e nel guidare insieme alla clinica le successive decisioni terapeutiche”, ha proseguito.
“Tra le condizioni più pericolose c’è poi la fascite necrotizzante, che mantiene ancora una mortalità elevata e richiede grande tempestività. Non dobbiamo lasciarci rassicurare dall’assenza iniziale di una raccolta ben definita, perché in questi casi possiamo trovarci comunque davanti a un’urgenza chirurgica. Il paziente può richiedere un intervento nelle prime ore e, successivamente, anche debridement ripetuti nei giorni seguenti. Sono quadri nei quali perdere tempo può incidere in maniera determinante sull’evoluzione clinica”, ha evidenziato.
Antibiotici e chirurgia
“Anche per questo abbiamo lavorato alla costruzione di un percorso condiviso e abbiamo presentato la richiesta per un Percorso diagnostico terapeutico assistenziale dedicato al trattamento antibiotico dei pazienti che vanno incontro a chirurgia testa-collo. È un passaggio importante perché prova a tradurre la multidisciplinarità in un percorso organizzato, nel quale il trattamento antibiotico non rimanga separato dalla valutazione chirurgica e dal contributo delle altre specialità. Questi pazienti possono arrivare con una terapia empirica già impostata, possono richiedere un intervento e successivamente, sulla base dell’esame colturale, avere bisogno di una terapia mirata”, rimarca.
“Mettere questi passaggi all’interno di un percorso comune significa creare un riferimento condiviso per tutti i professionisti che partecipano alla presa in carico, dall’otorinolaringoiatra all’infettivologo e al microbiologo, fino alle altre figure che possono diventare necessarie nei casi più complessi. È il risultato di un lavoro che abbiamo portato avanti insieme e sul quale diverse professionalità della nostra azienda si sono impegnate”, ha concluso Parrinello.
