La sepsi può rappresentare il punto di arrivo di diverse patologie chirurgiche addominali quando l’infezione non viene riconosciuta e controllata in tempo. Appendiciti acute complicate, colecistiti, diverticoliti e infezioni necrotizzanti dei tessuti molli possono evolvere verso quadri molto gravi fino allo shock settico. A livello globale si stimano circa 48,9 milioni di casi di sepsi e 11 milioni di decessi ogni anno.
È il tema affrontato da Giacomo Urso, direttore dell’Unità operativa complessa di Chirurgia generale e d’urgenza dell’ARNAS Civico di Palermo, intervenuto al XVII Congresso regionale SIMIT Sicilia sulle emergenze infettivologiche in chirurgia. La direzione dell’Unità operativa complessa da parte di Urso risulta anche nella Carta dei servizi dell’azienda.
Intervenire in tempo
“La sepsi addominale rappresenta il punto finale di diverse patologie che interessano l’addome. Se una patologia chirurgica non viene fermata tempestivamente può evolvere verso un quadro di shock settico, che rappresenta una condizione estremamente grave. Per questo dobbiamo arrivare rapidamente alla diagnosi e soprattutto al controllo del focolaio infettivo. Nella nostra pratica clinica ci confrontiamo quotidianamente con sepsi di diversa natura, ma una parte importante deriva proprio da patologie addominali che richiedono una valutazione chirurgica tempestiva”, ha dichiarato Urso.
“Tra le condizioni che incontriamo più frequentemente c’è l’appendicite acuta. Quando il quadro è complicato, il tempo diventa determinante e il trattamento chirurgico consiste nell’appendicectomia, che oggi eseguiamo prevalentemente con tecnica laparoscopica. L’obiettivo è intervenire prima che l’infezione progredisca e determini una contaminazione più estesa della cavità addominale, aumentando il rischio di sepsi e di successiva instabilità del paziente”, ha aggiunto.
Colecistiti e diverticoliti
“Un altro capitolo importante riguarda le colecistiti acute. In questi casi dobbiamo selezionare correttamente i pazienti e individuare il momento migliore per l’intervento. Quando siamo ancora nella finestra utile, l’obiettivo è eseguire precocemente la colecistectomia. Se invece il paziente arriva fuori tempo e il quadro infiammatorio rende l’intervento più complesso, possiamo programmare la chirurgia in una fase successiva. Diverso è il caso della colecistite gangrenosa, nella quale non possiamo attendere, perché la perforazione della colecisti e la progressione dell’infezione possono portare rapidamente verso la sepsi e lo shock settico”, ha spiegato il direttore.
“Le diverticoliti complicate sono un altro problema che incontriamo con frequenza e oggi le vediamo anche in pazienti relativamente giovani. La tomografia computerizzata dell’addome con mezzo di contrasto ci permette di definire l’estensione della malattia e di stabilire la gravità del quadro. Nelle forme più avanzate, con peritonite diffusa, bisogna intervenire tempestivamente. Quando le condizioni lo consentono preferiamo un approccio mini-invasivo, laparoscopico o in casi selezionati robotico, mentre nelle peritoniti fecali la chirurgia tradizionale mantiene un ruolo preciso”, ha proseguito.
“Anche la scelta dell’intervento deve essere adattata al singolo paziente. Non tutti hanno bisogno dello stesso trattamento e, quando il quadro e le condizioni generali lo permettono, possiamo arrivare alla resezione del tratto intestinale malato e alla ricostruzione della continuità intestinale nello stesso intervento, evitando in pazienti selezionati una ileostomia o una colostomia. Nei casi più complessi, invece, dobbiamo privilegiare la sicurezza e scegliere procedure differenti”, ha osservato Urso.
Il controllo dell’infezione
“La chirurgia, però, non può lavorare da sola. La gestione della sepsi addominale richiede il contributo dell’infettivologo, del radiologo interventista e dell’endoscopista. Il controllo del focolaio infettivo è fondamentale. Significa intervenire sulla sorgente dell’infezione, drenare eventuali raccolte, rimuovere i tessuti necrotici e, quando possibile, effettuare un campionamento dei liquidi biologici per arrivare all’esame colturale e passare da una terapia antibiotica empirica a una terapia mirata”, ha sottolineato Urso.
“Lo stesso principio vale per le fasciti necrotizzanti e per la gangrena di Fournier, che rappresenta una forma particolarmente grave. Sono condizioni che, se non vengono riconosciute e trattate rapidamente, possono associarsi a una mortalità elevata. In questi pazienti il debridement chirurgico, cioè l’asportazione dei tessuti necrotici, è fondamentale e può essere necessario tornare in sala operatoria più volte, anche a distanza ravvicinata di 24-48 ore. Non basta quindi il primo intervento, perché dobbiamo rivalutare continuamente l’estensione dell’infezione e verificare che il controllo del focolaio sia realmente efficace”, ha evidenziato.
“Sono pazienti complessi che richiedono una presa in carico multidisciplinare anche dopo la fase chirurgica. Alla terapia antibiotica e al controllo dell’infezione dobbiamo associare, quando necessario, il supporto intensivo e un adeguato supporto nutrizionale. Il risultato dipende dalla rapidità con cui riconosciamo il problema, dalla capacità di controllare la sorgente dell’infezione e dal lavoro coordinato tra le diverse professionalità che seguono il paziente”, ha concluso Urso.
