Quando un enterococco resiste alla vancomicina, scegliere una terapia efficace diventa più difficile, soprattutto per i pazienti fragili. In Sicilia la quota di isolati di Enterococcus faecium resistenti a questo antibiotico è salita dal 30,7% nel 2023 al 42,8% nel 2024. I dati dell’Istituto superiore di sanità riguardano batteri isolati da sangue o liquor nell’ambito della sorveglianza delle infezioni invasive. Nello stesso anno, la quota nazionale si è attestata al 34,9%.
Ad affrontare l’argomento durante il XVII Congresso regionale della Società italiana di malattie infettive e tropicali (SIMIT), che si è tenuto a Palermo il 1° e 2 ottobre, è stato Giovanni Mazzola, direttore dell’unità di Malattie infettive e tropicali dell’azienda ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia Cervello e consigliere del direttivo nazionale SIMIT. Il suo intervento ha riguardato gli enterococchi resistenti alla vancomicina, indicati con l’acronimo VRE (Vancomycin Resistant Enterococci).

“La presenza nell’intestino di un enterococco resistente alla vancomicina non significa sempre che il paziente abbia un’infezione. Il batterio può colonizzare una persona senza causare malattia, perciò il risultato del laboratorio va interpretato insieme ai sintomi, al tipo di campione e alle condizioni cliniche. Tra il 1° gennaio 2025 e maggio 2026, nell’AOOR Villa Sofia Cervello abbiamo registrato 517 isolati riconducibili a 405 pazienti. Quando il batterio provoca un’infezione invasiva, però, la resistenza riduce le opzioni terapeutiche e diventa essenziale individuare rapidamente una cura efficace”, spiega Mazzola.

La scelta della terapia

“I pazienti più esposti alle conseguenze gravi sono spesso persone anziane o con più comorbilità. Diabete, cardiopatia ischemica, insufficienza renale e patologie neurologiche possono rendere più difficile affrontare l’infezione. Lo stesso vale per i pazienti oncologici ed ematologici, soprattutto quando la malattia o le terapie riducono le difese immunitarie. Per valutare il rischio non basta leggere il risultato del laboratorio. Contano la sede dell’infezione, lo stato generale della persona e la rapidità con cui le sue condizioni cambiano nel tempo“, osserva.

“La resistenza alla vancomicina limita le opzioni che utilizziamo abitualmente contro gli enterococchi sensibili. Tra i farmaci che possiamo considerare ci sono linezolid e daptomicina. La scelta dipende dall’antibiogramma, dalla sede dell’infezione e dalle condizioni cliniche del paziente. Nelle forme più difficili può essere necessario associare alla daptomicina un antibiotico beta-lattamico. Non esiste però una combinazione terapeutica da prescrivere automaticamente a tutti. Alcuni ceppi possono essere particolarmente aggressivi e presentare resistenze non immediatamente evidenti, per cui una terapia inizialmente ritenuta appropriata può richiedere ulteriori verifiche durante il trattamento”, prosegue.

“Nei pazienti fragili dobbiamo prestare attenzione anche all’esposizione ai farmaci. Una quantità insufficiente può non controllare l’infezione, mentre un’esposizione eccessiva può aumentare il rischio di effetti indesiderati. Quando la situazione clinica lo richiede, valutiamo le concentrazioni del farmaco e la funzione degli organi che possono risentire della terapia, in particolare rene e fegato. Il trattamento non si esaurisce quindi con la prima prescrizione, ma segue i risultati del laboratorio, la risposta clinica e le condizioni del malato”, aggiunge.

“C’è anche un problema legato alla variabilità della resistenza farmacologica, che può condizionare la scelta della terapia. Alcuni ceppi possono apparire sensibili alla vancomicina nei test automatizzati pur possedendo geni associati alla resistenza. In determinate condizioni questa resistenza può manifestarsi e il farmaco può non dare la risposta attesa. Quando il risultato di laboratorio non corrisponde all’andamento clinico del paziente, il confronto tra infettivologo e microbiologo permette di valutare ulteriori verifiche, come la ricerca del gene responsabile attraverso metodiche real-time. Riconoscere questa possibilità è importante per non ritardare una terapia efficace e, se necessario, modificarla durante il trattamento”, sottolinea.

Oltre l’antibiotico

“Il ritardo nell’avviare una terapia efficace è uno degli errori che possono pesare sull’esito, ma non è l’unico. Se un catetere ha causato l’infezione, bisogna valutarne rapidamente la rimozione. Se il paziente ha un ascesso o una raccolta infetta, può essere necessario drenarla. Lasciare in sede un catetere infetto o un focolaio che richiede un intervento significa permettere al batterio di persistere. L’antibiotico da solo può non riuscire a risolvere il problema, anche quando il laboratorio conferma che il microrganismo è sensibile al farmaco scelto”, chiarisce.

“Nelle infezioni del torrente ematico con rischio di endocardite seguiamo anche l’esito delle emocolture dopo l’inizio della terapia. Se continuano a risultare positive nelle 24-72 ore successive, occorre rivalutare il trattamento e ricercare le possibili cause della mancata risposta. Il paziente potrebbe avere un catetere infetto non rimosso, una raccolta profonda o un’altra sede ancora da indagare, come l’apparato cardiovascolare. La persistenza del batterio nel sangue non si affronta semplicemente aspettando più a lungo che l’antibiotico faccia effetto. Richiede una nuova e rapida valutazione clinica, microbiologica e terapeutica”, evidenzia Mazzola.

“Infine, la cura deve tenere conto anche delle altre malattie. Controllare il diabete, la pressione arteriosa e un eventuale scompenso cardiaco aiuta il paziente ad affrontare un’infezione che può già compromettere più funzioni dell’organismo. Per questo considero essenziali quattro punti: iniziare rapidamente una terapia attiva, verificarne la risposta microbiologica e clinica entro 1-3 giorni, valutare farmacocinetica e farmacodinamica per limitare il rischio di tossicità ed eliminare, quando possibile, l’origine dell’infezione attraverso il source control. Se manca uno di questi interventi, anche un antibiotico corretto potrebbe non bastare”, afferma Mazzola.

“Un ultimo aspetto da non sottovalutare riguarda l’infection control, cioè l’insieme delle misure igienico-sanitarie necessarie a ridurre la trasmissione. Dal lavaggio delle mani da parte degli operatori sanitari alla sanificazione degli ambienti, fino all’isolamento dei pazienti quando necessario. Sono interventi fondamentali per contenere il rischio di diffusione ad altri soggetti e prevenire l’insorgenza di microepidemie ospedaliere”, conclude il direttore.